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“‘본인부담상한제’ 초과액 지급 의무 없다”…대법, 1세대 실손 논란 ‘종지부’

출처:스카이림 캐릭터 슬롯 불러오기   작성자:초점   시간:2024-03-28 20:52:25

“‘본인부담상한제’ 초과액 지급 의무 없다”…대법, 1세대 실손 논란 ‘종지부’

[앵커]
“‘본인부담상한제’ 초과액 지급 의무 없다”…대법, 1세대 실손 논란 ‘종지부’
소득에 따라 의료비 상한액을 정하고 이를 넘기는 금액은 건강보험공단에서 되돌려주는 '본인 부담 상한제'.
“‘본인부담상한제’ 초과액 지급 의무 없다”…대법, 1세대 실손 논란 ‘종지부’
그런데 돌려받은 의료비에 대해선 보험금을 못 주겠다는 보험사와 소비자간 다툼이 이어져왔습니다.
“‘본인부담상한제’ 초과액 지급 의무 없다”…대법, 1세대 실손 논란 ‘종지부’
대법원은 보험사 손을 들어줬습니다.
현예슬 기자입니다.
[리포트]
2021년 허리 통증으로 병원 3곳에 입원해 도수치료 등을 받은 김모 씨.
입원치료비 약 680만 원을 2008년에 가입했던 실손보험에 청구했는데 지급을 거부당했습니다.
보험사 측은 도수치료 비용 560여만 원은 과잉진료라 인정할 수 없고, 나머지 110여만 원은 본인 부담 상한액을 넘겨 국민건강보험공단에서 환급 받을 수 있는 금액인 만큼 보상 대상이 아니라고 주장했습니다.
김 씨는 소송을 제기했고 2심 법원은 약관이 명백하지 않다며 보험사에 보험금 전액을 지급하라고 판결했습니다.
하지만 대법원의 판단은 달랐습니다.
대법원은 김 씨가 건보공단에서 돌려받은 110만 원은 보상 대상이 아니라고 보고 사건을 돌려보냈습니다.
약관의 목적과 취지를 고려한다면 피보험자 본인이 직접 부담한 금액만 보상해야 한다는 겁니다.
보험사와 건보공단으로부터 이중으로 돈을 받는 '초과이득' 문제를 막기 위해 보험사들은 2009년 10월 이후 약관을 바꿨습니다.
하지만 약관 변경 전 가입자와는 비슷한 분쟁이 끊이지 않았습니다.
[윤동제/변호사 : "(이번 판결로) 국민건강보험공단에서도 환급금을 받고 실비보험에서도 보상을 받게 되는 이중적으로 이득을 취하는 행위는 아마 없어지지 않을까…"]
소비자단체는 불만을 표시했습니다.
[조연행/금융소비자연맹 회장 : "소비자들이 계속 권리가 침해당하고 자꾸 보험에 대한 불신만 커지는 효과가 나타나는 거죠. 보험 들 때는 다 보상해 준다고 하고 팔았던 거예요."]
그러면서 여전히 해당 약관이 모호한 상태라며 약관 규제법에 따라 소비자에게 유리하게 판단하는 게 맞다고 주장했습니다.
KBS 뉴스 현예슬입니다.
영상편집:김기곤/그래픽:박미주

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